Une culture de l’échange entre utilisateurs

La sécurité est une culture. La sécurité est un état d’esprit.

Organisé par la DSAC le 14 novembre 2012, cette 7ème édition du symposium annuel de la DSAC sur la sécurité aérienne était consacrée à la voilure tournante et avait pour thème « L’approche pragmatique des opérateurs » (1)

Le symposium était placé sous ce double principe général : « culture » et « état d’esprit », qui doivent inspirer tous les acteurs concernés. Cependant, comme l’a rappelé en ouverture Patrick Gandil, directeur général de l’Aviation civile, l’hélicoptère présente certaines particularités opérationnelles qui font sa singularité. Pour presque la moitié des vols, il est utilisé comme moyen de secours. Il doit faire face à des situations plus délicates que celles que connaissent les autres machines, car il est employé dans un environnement confiné, avec survol fréquent de zones à risques (zones urbaines ou autres). Et ce, dans un contexte économique difficile. A quoi s’ajoutent aujourd’hui les contraintes environnementales.

Lorsqu’on entend agir pour améliorer la sécurité, a insisté Patrick Gandil, il convient donc de se poser les bonnes questions, et d’y apporter les réponses appropriées. De même, est-il essentiel d’aboutir à une adhésion de la communauté intéressée, afin de susciter les initiatives qui permettront de favoriser cette amélioration. Tel était précisément le but du symposium.

En Europe, on dénombre entre cent et cent vingt accidents d’hélicoptères par an, dont une quinzaine de mortels. La plupart impliquent des hélicoptères civils, a indiqué Patrick Pezzatini, représentant l’International Helicopter Safety Analysis Team (IHSAT). Bernard Marcou, directeur technique Navigabilité et Opérations aériennes (DSAC), « modérateur » du symposium, ne pouvait que s’interroger sur les raisons de cette disparité que l’on constate entre le civil et le militaire. Interrogation confortée par Bernard Boudaille, du Bureau d’enquêtes et d’analyses français : à titre d’exemple, sur Gazelle, les accidents sont quatre fois plus nombreux chez les exploitants civils que chez les utilisateurs militaires.

Les échanges qui auront lieu un peu plus tard entre les participants permettront de parvenir à une tentative d’explication. Un représentant de l’Etat-major de la Marine suggère que la disparité constatée est sans doute due au fait que chez les militaires, le Système de Gestion de la Sécurité (SGS), existe depuis fort longtemps sous l’uniforme. Bien avant que le fameux acronyme SGS ait conquis la notoriété qui est la sienne aujourd’hui. Confirmation par Aurélien Cartier, de l’Armée de l’Air : « Nous avons un recul certain sur cette question. La sécurité est au coeur de nos vols ». Ce qui amènera Bernard Marcou à suggérer qu’il y a sans doute des synergies à rechercher entre civils et militaires. Voire des exemples à en tirer.

Un complément à l’explication de l’existence d’une culture de la sécurité chez les militaires se trouve sans doute aussi dans le fait que ceux-ci sont constitués en structures établies et en effectifs nombreux rassemblés au sein d’une même structure. Ce qui facilite grandement la diffusion d’une doctrine appropriée et d’une véritable culture. Alors que les exploitants civils sont assez souvent de « petits » opérateurs, indépendants les uns des autres, entre lesquels les sollicitations mutuelles sont plus difficiles.

Or, on le sait, l’amélioration de la sécurité passe par le retour d’expérience, autrement dit le recueil des événements qui touchent à la sécurité et par les leçons qui peuvent être tirées de tels faits, incidents, incidents graves, quasi-accidents, après analyse (les enquêtes d’accidents font toujours l’objet de recommandations). Plusieurs interventions ont donc porté sur le suivi des vols, et la suite à lui donner.

Des moyens d’enregistrement vidéo embarqués existent. Certains, de la taille d’un téléphone portable, pesant quelque 300 g, fixés au plafond de la cabine de pilotage, permettent de recueillir jusqu’à deux heures d’images. Le « re-jeu » en trois dimensions de chaque vol fournit d’utiles informations aux fins d’analyse.

Il en va de même pour les moyens d’enregistrement des données de vol (Helicopter Flight Data Recording). Encore faut-il l’accord préalable du pilote et du ou des dirigeants de l’opérateur de la machine, avec garantie du maintien absolu de l’anonymat des personnels concernés. Ce qui peut se révéler difficile lorsque la société, par exemple, ne dispose que d’un seul pilote, immédiatement identifiable. De plus, selon Patrick Pezzatini (EHSAT), l’analyse doit intervenir dans un délai de quinze jours maximum après un événement. Au-delà, la mémoire humaine s’efface, et le pilote aura oublié beaucoup de choses.

Une remarque, là encore, qui s’applique aux enregistreurs embarqués des données en général, dont les mémoires doivent être déchargées régulièrement, la tendance, a souligné Bernard Lacipière (ISEI) étant plutôt de ne pas les décharger assez souvent. Du coup, certains équipements sont dotés de transmissions de données automatiques à l’issue du vol, voire en cours de celui-ci.

Reste le moyen le plus répandu, en tout cas le plus utilisé, qu’il s’agisse de pilotes professionnels travaillant pour le compte d’un employeur, ou de pilotes dits « de loisir » : le bon vieux compte-rendu papier. Soumis, bien évidemment, à la décision volontariste des acteurs, lorsqu’ils jugent utile de rapporter un événement intéressant la sécurité. Patrick Fauchère et Laurent Barthes, respectivement chef pilote et officier de sécurité des vols de la société suisse Air Glaciers (26 pilotes) auront effectué, de ce point de vue, une démonstration très convaincante, et teintée d’humour, du sens pratique helvétique lorsqu’il s’agit justement de cela. Après discussion (parfois ardue) avec leurs autorités de tutelle, le compte-rendu en question occupe en tout et pour tout un simple feuillet. N’empêche, les données sont soigneusement stockées, et donnent lieu ensuite à des échanges fructueux entre pilotes et avec les autorités.

Fort bien, mais au-delà ? Quid des informations ainsi recueillies, et quelle sera leur utilité si elles ne sortent pas du cercle restreint des initiés ?

Les deux tables rondes de l’après-midi avaient justement pour thèmes « les opérateurs et la gestion des risques », dont il a déjà été fait mention ci-dessus, échanges animés par Dominique Orbec, président de l’Union française de l’hélicoptère (UFH), organisme qui a par ailleurs largement contribué à la préparation du symposium et le « retour d’expérience et le partage de l’information ». Les premiers échanges ont fait ressortir que si chacun adhère aux objectifs d’amélioration de la sécurité des SGS, leur application concrète n’a rien d’évident ; tout reste à faire, et il ne faut surtout pas qu’elle se limite à une conformité réglementaire documentée purement faciale. Animée par Maxime Coffin, chef de la Mission aviation légère, générale et hélicoptères, la seconde table ronde est revenue une fois encore sur la nécessité d’améliorer et de favoriser le partage de l’information. A ce propos, Philippe Colonge, de l’Organisme de contrôle en vol (OCV), a pointé du doigt ce qu’il a appelé « un manque de culture de la communication écrite. Tout se transmet oralement et ne touche que de tout petits groupes »

Est-ce à dire que les pilotes n’aiment pas écrire ?

Le lancement de réunions des « OSV », responsables sécurité des vols des différents opérateurs, a été évoqué et pourrait justement permettre de favoriser ce partage de l’information.

Dans son intervention de synthèse finale, Florence Rousse, directrice de la sécurité de l’Aviation civile, est revenue elle aussi sur la question. Elle a souligné qu’un SGS doit être simplifié, adapté aux exploitants. Que les civils ont des expériences à partager avec les militaires. Que la DSAC devait s’interroger sur la manière dont elle doit surveiller les SGS et sur la meilleure façon d’aider les partenaires, y compris les donneurs d’ordre tels que le ministère de la Santé, à prendre en compte la spécificité de la sécurité dans le domaine aéronautique. Pour revenir en conclusion sur la nécessité d’instaurer une véritable culture de la sécurité, qui passe, a-t-elle insisté encore, par la culture du partage et de l’écrit, de l’échange.

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 (1) Le symposium a réuni quelque 200 participants au siège de la DGAC et permis de fructueux échanges. Il était d’autre part retransmis et suivi en régions dans les DSAC/IR, ainsi que sur Internet.

L’affiche officielle

Programme

Le Programme du Symposium 2012 v2 (PDF - 3067 Ko)

Les affiches pédagogiques 

Conscience du risque	Environnement visuel dégradé	Hélico dans la neige
Hélico en vortex	Limitations de performances	Manoeuvres acrobatiques
Obstacle sur aire de posé	Relation de confiance	Retour d’information

Les supports et documents

HE1. Considérations de sécurité. Méthodes d’amélioration des aptitudes des pilotes d’hélicoptère. (PDF - 4 Mo)
Consulter également le document d’origine en anglais

HE2. Sens de l’air hélicoptère. "Airmanship"  (PDF - 6 Mo)
Consulter également le document d’origine en anglais

HE4. Prise de décision pour l’exploitation d’hélicoptère mono-pilote.  (PDF - 5,1 Mo)
Consulter également le document d’origine en anglais

Guide pour la rédaction de la partie C d’un manuel d’exploitation hélicoptère. (PDF - 3,8 Mo)

 

Documents annexes

Document de synthèse et bonnes pratiques
(Document issu du symposium 2011 "Du traitement des événements à la gestion des risques")

Flyer UFH. Système de gestion de la sécurité appliqué à l’hélicoptère (PDF - 1,8 Mo)

Les présentations

BEA. L’enquête de sécurité (PDF - 2,3 Mo)

European Helicopter Safety Team (PDF - 2,1 Mo)

Eurocopter. Une avancée majeure dans l’amélioration de la sécurité aérienne (PDF - 949 Ko)

ISEI. Vers des vols plus sûrs (PDF - 2,2 Mo). L’Hélisafe.

UFH. SGS. Approche sociologique du management du risque (PDF - 567 Ko)

HUTC. Le SGS au sein d’un petit organisme (PDF - 524 Ko)

Air Glaciers SA Suisse. Le SGS dans une entreprise (PDF - 3,8 Mo) + Fichiers associés (ZIP - 2 Mo)

AESA. Vortex (PDF - 579 Ko) + Fichiers associés (ZIP - 16,3 Mo)

Armée de l’Air. Présentation Gestion­ du Risque Opération­nel (PDF - 1,1 Mo) *

*Ce power point n’a pas fait l’objet d’une présentation dans le cadre du symposium, faute de temps. La DSAC remercie l’Armée de l’Air pour sa participation et sa contribution.
 

Les vidéos
 

IASA

• Perte des références visuelles. Degraded Visual Environment

• Emport de passagers :

Version Passagers

 Version Pilote

TRANSPORT CANADA. Illustration SMS.
Exemple du jeune pilote et de la compagnie artisanale.

Cette séquence didactique de 5 minutes produite par Transport Canada, a pour objet d’illustrer les problèmes de sécurité posés par la pression temporelle et l’expérience d’un pilote d’hélicoptère au sein d’une petite compagnie de transport à la demande. A partir de l’exemple concret d’une mission qui risque de se terminer trop tard et provoquer du vol de nuit, le film montre comment une culture d’entreprise appropriée et des relations de confiance en son sein permettent de résoudre sereinement ce type de situation.

Information
 

Le DVD du symposium ainsi que les affiches sont disponibles sur simple demande à l’adresse en précisant vos nom, prénom, organisme et adresse postale.